APPUNTI PER IL RIPRISTINO DEL “MIGLIOR SISTEMA SANITARIO NAZIONALE DEL MONDO”. DA AURELIO CARUSO. 29 APRILE 2020.

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Le qualità prime che, dalla sua nascita, aveva meritato al nostro servizio sanitario nazionale (SSN) l’attributo di “migliore” erano: l’universalità (assistenza per tutti), l’uguaglianza (a parità di bisogno, medesime prestazioni), globalità (pensare non solo alla malattia, ma alla persona in generale).

Una condizione connotativa di una precisa visione politica e sociale. Nella burrasca scatenata dal Covid19, però, abbiamo visto parzialmente naufragare anche questo ultimo caposaldo di un sistema che è stato, nel corso degli ultimi trent’anni, progressivamente depotenziato.

L’universalità dell’assistenza sanitaria, cioè della principale funzione dello Stato verso i propri cittadini, la protezione della salute, incontra ostacoli nel rispondere alle esigenze di fasce di popolazione, vedi il problema obiettori di coscienza nell’applicazione della legge 194 in tempi normali, o l’impossibilità di raggiungere gli immigrati non regolarizzati, gli invisibili, in tempo di crisi.
Dovremo attendere ulteriori informazioni, una volta passata la tempesta, per capire meglio ciò che è successo e perché. Perché il disastro in Lombardia? Perché i tamponi, i reagenti, le mascherine sono ampiamente insufficienti? Quanti sono stati i numeri reali di infetti e deceduti? Sappiamo già che proprio la carenza di tamponi e mascherine hanno fatto si che ospedali, case di soggiorno per anziani e famiglie si siano trasformati in “mine virali” che hanno disseminato il contagio. Quanto hanno contato le eventuali carenze di percorsi mirati?
Molte delle criticità emerse in questa crisi erano attese a causa dei limiti che la storia del nostro SSN ha mostrato nel corso di decenni a partire dalla riforma del 1978, mai corretti o corretti nel modo sbagliato, come l’adozione tout court del modello aziendalista che ha piegato a logiche di sostenibilità economica il principio di assistenza pubblica, devolvendo al privato quote sempre più rilevanti di servizi, secondo l’equivoco liberista della buona gestione per competenze, trascurando il fatto che tali competenze sono messe a frutto per estrarre e accumulare profitto. Cosa che, infatti, dalla Lombardia in giù, il SSN così compromesso ha continuato a produrre con mezzi e fini illeciti, incrementando la corruzione fino alla cancrena.
Una corruzione che è dilagata anche sul piano comportamentale, rendendo lecito il perseguimento del proprio interesse, diventato prevalente su quello comune (a tutti i livelli).
Il regionalismo differenziato si era affacciato come ulteriore elemento di disgregazione nazionale sul già scomposto sistema di diseguaglianze dei sistemi sanitari regionali e non solo, prima per il COVID 19 ne sospendesse l’offensiva.

È innegabile che il SSN, nonostante tutto, ha continuato a svolgere il suo ruolo di assistenza diffusa e a produrre professionalità elevate, ancorché distribuite in modo disomogeneo.
Il “modello” che sembra aver retto meglio alla crisi pandemica è quello veneto. C’è una base culturale importante, la territorialità, che ha mostrato l’efficacia dell’azione ravvicinata e mirata.
Questo aspetto sembra aver determinato anche il successo del Portogallo che, oltre ad aver riconosciuto – sia pur temporaneamente – gli immigrati irregolari, con il suo sistema territoriale integrato di assistenza/prevenzione/gestione sociale, ha saputo rispondere meglio alla pandemia.

Il principio di sostenibilità ha giustificato la chiusura di presidi sanitari spesso a ragione, perché in passato la costruzione di ospedali aveva desunto i propri criteri dal campanilismo, piuttosto che dallo studio dei fabbisogni territoriali; questi ultimi, ad esempio, dovrebbero considerare non solo il numero di abitanti, ma anche le distanze e le peculiarità geografiche (es. zone montane, isole). Per tale motivo ben altrimenti che con tagli e chiusure dei presidi territoriali “improduttivi” avrebbe potuto, e dovrà, essere declinata la correzione di questa degenerazione. A titolo di esempio il principio che presidi piccoli e decentrati non possano raggiungere l’esperienza dei “numeri” che produce qualità, non tiene conto della possibilità che questa sia mantenuta, facendo lavorare a turno il personale più qualificato dei grandi ospedali nei centri periferici (penso ad esempio ai presidi per il parto, le unità coronariche, ecc.).
D’altro canto, i presidi sanitari territoriali non ospedalieri che avrebbero dovuto assicurare un rapporto più stretto con la popolazione, anche a fini preventivi (consultori, poliambulatori, centri di salute mentale, assistenza ai lungo degenti, controllo dei rischi ambientali, alimentari ecc.) sono stati via via sviliti, specie in regioni come la Campania che si è dimostrata inadempiente, e ultima tra le regioni inadempienti, per il rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Si dice che tutto ciò sia conseguenza della notevole riduzione del finanziamento della spesa sanitaria dopo la crisi dei sub-prime. Ciò è in gran parte vero per l’Italia nel suo complesso, ma da noi in Campania si sconta una criticità storica, antecedente alla prima riforma sanitaria (legge 833 del 1978); essa scaturisce dal sistema politico-affaristico locale e ne ha condizionato pesantemente l’evoluzione successiva.
Alcuni accenni:
– La costituzione delle USL (Unità Sanitarie Locali) prevedeva la nomina dei Comitati di Gestione da parte dei Comuni, Comunità Montane o associazioni di Comuni, cioè, in definitiva, dai partiti. L’illusione della Sinistra che questi comitati rappresentassero organi democratici fu rapidamente demolita dall’esperienza, anzi su di essi furono impiantate le radici e le premesse di ciò che dieci anni dopo sarebbe esploso con Tangentopoli.
– La perenne crisi dell’istituzione regionale (campana, ma non solo) con giunte che duravano pochi mesi e crisi che non finivano mai, portò ulteriori notevoli ritardi e distorsioni all’applicazione della Riforma: a titolo di esempio, il primo piano sanitario regionale ospedaliero in Campania fu approvato nel 2002, quando i piani sanitari di altre regioni già venivano numerati a due cifre!!; il concorso per l’assunzione di medici ospedalieri, indetto nel 1985, fu espletato nel 1993 (sì avete capito, otto anni dopo!)
– L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie, conseguente alle nuove riforme del 1992 e del 1993, nate per cercare di razionalizzare la spesa e ridurre gli enormi sprechi, partiva dal presupposto errato che la sanità potesse essere gestita con i criteri di costi e ricavi, dimenticando che la spesa sanitaria ha lo scopo di generare benessere e non guadagni. Inoltre, la nomina dei direttori generali delle nuove aziende avveniva (e avviene) ad opera degli organismi regionali (e quindi, ancora una volta, dei partiti, adesso dei potentati regionali). La logica è: “ti ho nominato io e perciò fai quello che io ti dico” e questa logica scende a cascata dal presidente regionale, all’assessore, al direttore generale, ai direttori sanitari e amministrativi, ai primari e ai dirigenti vari.
Quale controllo di gestione su base di fabbisogni degli abitanti, previsioni, finanziamenti, qualità, linee guida, efficienza ecc. può essere garantito da un tale sistema?
– A riprova si osserva la progressiva tendenza attuale all’accentramento delle strutture (nove aziende in veneto, tre aziende in Toscana, azienda regionale unica nelle Marche, in Val d’Aosta, in Molise) per far fronte alle esigenze di pareggio dei conti.
– La Campania, purtroppo, già dal 2007, prima cioè della grande crisi, ha iniziato il lungo calvario dei piani di rientro e dei commissariamenti, a causa del cronico vistoso deficit di bilancio. Troppo ghiotto era stato il boccone di un tesoretto pari al 60-70% di tutto il bilancio regionale, quale era appunto l’ammontare della spesa sanitaria, per non suscitare appetiti enormi in termini di ritorno elettorale, appalti, nomine ecc. al punto da determinare l’esclusiva sulla gestione sanitaria da parte di forze politiche che, in quegli anni, rappresentavano gli aghi delle bilance di complessi equilibri regionali e nazionali (si pensi agli interrogativi di Isaia Sales nel suo libro Napoli non è Berlino), ma che le forze di sinistra non hanno saputo contrastare, quando non vi si siano adeguate.
– A questo punto i tagli sono divenuti spietati e basati solo sulla logica del contenimento delle spese: personale, posti letto, servizi territoriali, qualità sono stati sacrificati a quel paradigma. Era il meccanismo più facile, invece di valutare fabbisogni, rapporti costi/benefici, efficienza (dare prestazioni alte a più basso costo), lotta agli sprechi (ad es. esami costosi e inutili, acquisti a prezzi elevati, sottoutilizzo di attrezzature), costruire percorsi diagnostico-terapeutici secondo la medicina basata sull’evidenza, linee guida aziendali ecc. Chi di noi ha operato in quegli anni nella sanità pubblica ne ha subito, in maggiore o minore misura, l’impatto e ne ha visto le conseguenze, nella consapevolezza che se il sistema assistenziale ha bene o male retto, ciò è dovuto proprio all’abnegazione di gran parte degli operatori. Non mancano, infatti, esempi diffusi di elevata qualità professionale, fino all’eccellenza, almeno nelle realtà ospedaliere. E, all’opposto, macroscopiche distorsioni apparentemente senza soluzione; un solo esempio: la cronica crisi delle barelle al Cardarelli, mentre i policlinici erano semivuoti (in barba al compito istituzionale di formare nuovi medici e specialisti) e si chiudevano i pronto-soccorso di altri ospedali cittadini; problema mai seriamente affrontato (ricordo ancora una visita dell’allora assessore regionale (anno 2006-2007 circa) che decretò solennemente che un paziente non avrebbe dovuto occupare una barella per più di sei ore: “lo metteremo sulla sedia”, fu la pronta e ironica risposta degli infermieri)

A questo punto occorre pensare a “salvare il soldato Ryan”, cioè il nostro SSN, per recuperarne i principi fondativi: universalità, eguaglianza e globalità, ispirati all’articolo 32 della Costituzione. La necessità di riparare al mal fatto in questi decenni, non vuol dire dimenticare ciò che comunque il sistema ha garantito, bene o male, a milioni di cittadine e cittadini e che va, anzi, salvaguardato: l’accesso gratuito da parte di tutti, a prestazioni sanitarie le più diverse, anche le più complesse, anche di alta qualità.
Le storture, gli sprechi e i disservizi, le diseguaglianze che sono via via venuti fuori debbono essere corretti tenendo conto che:
a) Il finanziamento del SSN non rappresenta una spesa, ma un investimento sul benessere della collettività e pertanto si traduce, nel medio e lungo periodo, in riduzione della spesa stessa
b) Esso impatta su un fondamentale diritto garantito dalla costituzione e dalle carte dei diritti internazionali. Pertanto non può essere soggetto alle regole della finanziarizzazione bruta ed essere considerato il salvadanaio a cui si attinge nei momenti di crisi. Il criterio non può essere quello dei costi e ricavi. Dobbiamo invertire la logica.
c) Le risorse vanno distribuite in base ai bisogni della popolazione rispetto al benessere definito secondo i criteri dell’OMS; debbono essere valutate in termini di risultato ottenuto a parità si spesa (efficienza), e di appropriatezza delle indicazioni secondo la medicina basata sull’evidenza (EBM).
d) Le stesse risorse non possono essere limitate alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, indispensabili ove necessario, ma anche agli obiettivi di prevenzione (vaccinazioni, screening vari secondo l’EBM, campagne di educazione a modificare gli stili di vita – lotta all’obesità, diabete, fumo, dipendenze, ecc) e a tutte le forme di tutela che condizioni il benessere sanitario ampiamente inteso (disagio mentale, consultori, tutela dell’infanzia ecc)
e) Le legislazioni a tutela di delicati aspetti della vita personale e sociale devono essere armonizzate con regolamenti applicativi coerenti (basti pensare ad esempio alle legge 194 sull’interruzione volontaria della gravidanza che viene vanificata dalle modalità delle assunzioni degli operatori sanitari addetti: la salvaguardia dell’obiezione di coscienza non può andare a detrimento della salute psico-fisica e dell’autodetermInazione delle donne e dell’applicazione di una legge dello stato; per essere più precisi è necessario che nel meccanismo delle assunzioni sia prevista la riserva di un certo numero di operatori non obiettori, e che tali rimangano a fronte della conservazione del posto. Può un militare di carriera fare obiezione di coscienza contro la guerra e rimanere in servizio?
f) La programmazione nazionale e regionale in materia di sanità non può essere ristretta al breve intervallo di tre anni, più legato alle scadenze elettorali (e ai conseguenti ritorni in termini di voti). Occorrerebbe una visione almeno decennale per un lavoro di più ampio respiro, con periodiche verifiche ed eventuali aggiustamenti nel medio termine.
g) L’esperienza degli anni trascorsi ci induce a un bilancio anche sul rapporto tra stato e regioni (e viceversa): non sempre tale esperienza è stata positiva, soprattutto in termini di moltiplicazione e diversificazioni di sistemi e legislazioni, con conseguenti dispersioni e diseguaglianze e dannosi conflitti. Anche la pandemia ci costringe a rivedere l’attuale sistema; lo stato deve conservare un maggior potere di indirizzo e controllo: non si tratta solo di pareggiare il bilancio, ma di verificare i risultati, ridurre le diseguaglianze, abbattere gli sprechi e, come nel caso delle emergenze nazionali, ricondurre al centro la garanzia per tutti di ricevere analogo trattamento e uguale protezione.

Epidemie e pandemie non sono eventi a dimensione regionale, ma sovranazionale e sovracontinentale. Richiedono decisioni che coinvolgono gli stati e le aggregazioni di stati, il controllo delle frontiere, dei rifornimenti e approvvigionamenti, lo scambio di informazioni essenziali, la cooperazione tra stati e anche con gli organismi mondiali, la disponibilità di risorse finanziarie e non solo
h) La tutela della salute implica anche politiche e comportamenti, anche qui, mondiali, sulla difesa dell’ambiente, del cibo, dell’acqua e delle risorse marine.
i) È pertanto velleitario ogni ulteriore discorso sull’autonomia regionale differenziata, anzi è indispensabile rivederne le storture e le incongruenze di fronte al una visione unitaria della salute.
j) Infine poche considerazioni sulla cosiddetta Sanità Integrativa, cioè quel complesso di prestazioni che fanno capo ad altri “terzi paganti” (fondi sanitari integrativi, compagnie di assicurazione). In questo campo esiste una legislazione non trasparente e fuori controllo. Le prestazioni sono tutt’altro che integrative rispetto a quelle fornite dal SSN (se si fa eccezione per la riduzione delle liste di attesa); si promuovono campagne di pacchetti di prevenzione che, non rispettando le indicazioni delle linee guida basate sull’evidenza, incrementano prestazioni inutili o a intervalli inutilmente ravvicinati; si svolge una deleteria funzione diseducativa aumentando la medicalizzazione della società; si sottraggono risorse al SSN mediante l’indiscriminato ricorso alle esenzioni fiscali. Il tutto nell’assenza di condivisone dei dati informativi e verifica.

Aurelio Caruso, cardiologo, medico ospedaliero dal 1971 al 2008.